聚焦“五大空间” 探索医改之路

    围绕群众反映强烈的看病难、看病贵、服务态度差等问题，安徽把中央提出的“维护公益性、调动积极性”原则，细化为易把握、可测量的“患者就医负担不增加、医务人员收入不减少”，聚焦药品价格、过度医疗、无序就医、医保作用、提升效益等“五大空间”，探索出了一条行之有效的医改之路。

    探索合理价格发现机制，挤压药品价格空间。

    药价虚高是顽症，发现药品真实价格是难题。安徽发挥政府和市场两个作用，坚持省级招标与医疗机构联合采购相结合。政府搭建采购平台，制定基本用药目录，省级集中招标确定药品医保支付参考价。尊重医院和医生在药品采购和使用中主体地位，医疗机构组成药品采购联合体，与药品企业在双方自愿、公开透明、协商一致前提下，以量换价，确定实际成交价格，签订购销合同。安徽药品医保支付参考价与政府定价相比，平均降幅42.21%，药品采购联合体又降低15%左右，2015年全省节约药品采购费用33亿元左右。启动医用耗材网上交易，平均降价19%。开展医用设备省级集中采购，降幅30%以上。2016年继续降低药品医保支付参考价，同步置换为医疗服务价格，再次组织联合采购。通过两三年调整与置换，彻底切断医务人员与药品的隐性利益关系。

    健全因病施治管理制度，遏制过度医疗空间。

    过度医疗是广受诟病的话题，安徽从制度和监管发力，标本兼治。在县级医院开展临床路径+病种付费试点基础上，安徽对75所县级医院全面开展临床路径管理，将21种辅助性药品剔除表单，保证质量，降低费用。如太和县医院2014年实行临床路径以来，出院患者次均费用降低12.4%，药品、耗材收入分别下降14.7%、19.3%。2014年，安徽出台53种疾病不输液“负面清单”，大输液采购量下降15.28%。推出15种剖宫产手术“正面清单”，剖宫产率下降4.2%。在村卫生室开展规范处方试点，输液率、抗生素二联使用率、激素使用率分别下降至21.37%、8.50%、3.09%，村医诊疗行为明显改善。建立重点药品监控目录和预警管理制度，通报采购异常的药品及医院。开发医生诊疗行为监管系统，进行实时监控。

    整合医疗服务体系，破解无序就医空间。

    无序就医浪费医疗资源，增加患者负担。安徽在40个县开展医共体试点，由县级医院牵头，联合乡（镇）、村医疗机构，实行新农合资金按人头总额预算包干，再造县域医疗服务体系，提高县域救治率。如潜山县前10位病种的病人回流县内10％、下转2％，费用下降8％。省儿童医院组建儿科医联体，下沉和释放儿科优质资源，建立双向转诊、检验检查结果互认、远程会诊等绿色通道，已有2000多名急危重患儿上转救治痊愈，20%下转下级医院。取消基层医疗卫生机构“收支两条线”管理、县级以下卫生技术人员晋升高级职称论文与外语要求，增强基层运行活力，稳定基层人才。引导城市医院医生领（承）办社区卫生服务机构，提高基层服务能力。建立城市三级医院门诊限时限号制度，增加医患沟通时间，改善就医体验，引导患者分流。

    建立三医联动机制，拓展医保作用空间。

    医改离不开医保政策支持，推进医改有利于保障医保基金安全和提高保障水平。安徽新农合坚持省级定政策、市级抓督促、县级管执行，实现筹资政策、补偿方案、报销目录、信息系统、基金管理、定点医疗机构评审标准“六统一”。推进按病种付费，二级以上医院开展近400个病种，病种付费病人占出院病人比例居全国前列，实际报销比例达69%，比普通住院高10%。加强对医院“次均三费”（药品、检查、材料费）监管，规范医疗行为。差异化设置医疗机构起付线和报销比例，促进分级诊疗。新农合病人实际报销比处于全国前列，目前已有26个县区主动将城镇居民医保交新农合，由卫生计生部门管理。

    建立监督倒逼机制，提升运行效益空间。

    公立医院服务意识不强、效率不高，群众反映强烈。安徽坚持把群众评价与监督放在首位，让医院之间“同台竞技”，倒逼其提升管理与服务水平。2013年开始对出院病人开展满意度调查，结果向社会公开，满意度持续提升。2015年第4季度群众综合满意度达92.1%。安徽省情研究中心等组织第三方调查，卫生系统2014、2015年连续两年在全省十大服务行业中位列第三。

    改革以来，安徽基层医疗卫生机构次均住院费用年均增长1.9%，职工平均工资性收入较改革前增长近2倍。县级医院2015年次均住院费用较2014年增长2.8%，比改革前下降10个百分点，职工工资性收入较改革前翻一番；城市医院2015年次均住院费用增长2.9%，较改革前三年平均增幅低5.4个百分点，职工工资性收入较改革前增长23%。患者不合理医药费用明显减轻，医务人员显性收入也明显提高。

    （作者为安徽省卫生计生委主任）