基层医院，如何筑牢公民健康第一道防线

    【智库答问】 

编者按

    在全国上下勠力同心防控新冠肺炎疫情的过程中，基层医院承担着公民健康“第一道防线”的重任。但不可回避的是，基层医院医疗资源紧缺、专业医护人员匮乏等问题在一定程度上制约了疫情防控进展。习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议上指出，要健全公共卫生服务体系，优化医疗卫生资源投入结构，加强农村、社区等基层防控能力建设，织密织牢第一道防线。光明智库约请专家共同探讨：疫情面前，该如何更好发挥基层医院作用，推动公共卫生服务体系不断健全？

本期嘉宾   

    清华大学医疗服务治理研究中心主任 杨燕绥

    华中科技大学健康政策与管理研究院院长 方鹏骞

    国家卫生健康委员会卫生发展研究中心研究室主任 郝晓宁

1.公共卫生疫情防控亟须强基层  

    光明智库：新冠肺炎疫情暴发后，基层医院承担着疫情防护知识宣传、病情初步诊断、居家隔离指导等工作。在您看来，基层医院对防控疫情发挥了哪些作用？在运行中有哪些问题亟待解决？

    方鹏骞：我们这里所说的基层医院，是基层医疗卫生机构的统称。我国基层医疗卫生机构主要由城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院及村卫生室、诊所、门诊部等组成。中国卫生健康统计年鉴数据显示，2018年我国基层医疗卫生机构94万多个，床位数为158万张，基层卫生技术人员268万人。基层医疗卫生机构是筑牢我国医疗、疾控、妇幼保健体系的基础，是切实促进基本医疗卫生服务公平可及的重要保障。推行分级诊疗、医联体建设、公共卫生疫情防控等工作，都必须依靠“强基层”来落实。此次疫情更加说明了，建立一个医防融合、连续综合的基层医疗卫生服务体系，能更及时地对公共卫生突发事件进行响应，能更有效地控制传染源、切断传播途径。

    杨燕绥：基层公共卫生和基本医疗服务体系是国家公共卫生和传染病防控的第一道防线，是确保咨询、确诊和医护可及性的必要措施。在城市社区和农村乡村，均应当按照人口数量和密度设立公共卫生和基本医疗机构，如社区健康服务中心和社区医院。

    本次疫情初期，基层医护人员缺少防护设施，机构缺乏完善的信息系统和规范的工作流程以及常态化的疫情沟通渠道，以至于基层相关机构没有全面介入疫情防控之中。如果全国社区公共卫生医师和全科医师能够得到及时培训，与居民共筑疫情防控的第一道防线，那么情况会好得多。这说明基层公共卫生和基本医疗的改革仍旧任重道远，需各地引起重视。

    郝晓宁：新冠肺炎疫情防控中，基层医疗卫生机构，除了继续完成基本诊疗工作外，目前基本是在属地街道社区的统一组织下，承担防控知识宣传、居家医学隔离指导以及居民电话或线上咨询回复等工作。尤其是在农村地区，乡镇卫生院等还会作为镇级卫生防疫中心，负责路口、哨卡等关键疫情防控点人员体温监测和信息采集。

    从目前运行来看，有几个问题亟须注意：

    一是健康“守门人”的全科素养亟待提高。基层医务人员的传染病和流行病意识仍然要强化。传染病直报是法律规定，发现可疑症状或典型症状，必须报告、不得隐瞒，发挥突发卫生事件的第一响应者作用。

    二是要迅速适应平战转换的角色变化。加强平时应急演练和桌面推演，突发事件发生时通过全员紧急战前培训，落实基本工作流程、基层疫情防控关键要点，执行好信息反馈等任务。

    三是利用信息化技术的能力有待加强。疫情发生后，应充分利用远程问诊、物联网监测等工具，结合公安、通信等部门开发的各种筛查平台，为社区网格化筛查、排查、管理提供适宜工具。本次疫情也暴露了各部门存在信息壁垒等短板，应借此推进居民健康信息的整合，更好地守护公民健康。

2.夯基筑底，均衡医疗资源配置  

    光明智库：有观点认为，如果把中国医疗体系比作金字塔，城市大医院就是塔尖，基层医院就是塔底。我们的塔尖非常坚硬，但是塔底还不够牢固。您认为造成这种现象的原因在哪儿？该如何筑牢我国公共卫生体系的塔底？

    郝晓宁：这反映了医疗资源配置的均衡性、整体性和协同性问题。既有卫生治理体系体制、机制的问题，也有二元结构、东西部差距等社会经济原因。从资源分布看，塔尖、塔底倒置或失衡，主要原因在于东部地区和城市相较于西部地区和农村具有薪酬待遇、发展机遇、平台影响等方面优势，大医院对于基层医院存在全方位的虹吸现象。

    夯实“塔底”，首先要有好的制度设计。如与医保制度改革联动，实行医保基金对医联体总额打包预付，结余用于医联体内合理分配。以此，引导医联体内上级医院更加注重诊疗质量，基层医院进一步做好辖区内常见病与多发病诊治，并能在提高居民健康素养、做好慢性病管理、发现与报告突发公共卫生事件等方面深入发展。

    另外，建立以三级医院为龙头、二级医院为主力、基层医疗卫生机构为托底的医联体模式，通过其内部上下联动、分级分类诊疗，最大限度地保证平战结合的初诊、筛查诊治和重症救治的医疗容量和秩序。医联体内，人员统一管理，资源统筹分配，建立新进人员在基层工作3至5年的工作制度。

    杨燕绥：中国各地已经建立了社区卫生服务中心，意在整合公共卫生和基本医疗，但大多数机构处于资源不足、两种服务均不到位的局面。面对这种情况，法人型基层医疗集团是个出路，即在一个龙头医院的指导下，有若干共享医疗中心，支持基层公共卫生和疾控机构、基层医院同期发展，再以全科医生团队模式与居民提供签约服务。

    方鹏骞：“塔底不够牢固”的原因有几个方面：一是基层医疗卫生机构时常出现“重医轻防”“重防轻医”的倾向，不利于疾病的早期发现、防控和家庭医生制度实施。二是基层医疗卫生机构中公益一类事业单位（全额拨款）缺乏激励性绩效考核，人员工作积极性欠缺；公益二类事业单位（差额拨款），其人员在收入保障上存在问题。三是基层卫生机构人员在招聘、职称评审、薪酬制度等方面与自身发展不相适应，医务人员流失较严重。

    加强基层医疗卫生服务体系与应急响应能力，还需要从以下方面着手：兼顾医疗与公共卫生职能，充分发挥疫情防控“网底”作用；推动医联体建设，鼓励核心单位人员下基层工作，通过推进基层开展健康管理，实现疫情早发现、早预防；建立“医防融合”的综合防治服务体系，对突发公共卫生事件及时、高效响应；建立绩效分配、定向培养、实施灵活的人事管理机制；改革全科医生激励机制，增强团队服务水平。

3.培育和强化全科医生这支中坚力量  

    光明智库：全科医生是居民身边的“健康卫士”，建立健全数量充足、技术过硬的全科医生队伍是推动分级诊疗的迫切任务。请问该如何强化这支中坚力量？

    杨燕绥：就目前发展看，应鼓励发展基层医疗集团，建立龙头医院指导、共享医疗资源和支持全科医生首诊和双向转诊的工作机制；支持全科医生组合护理、中医、药师、康复和医疗社工团队，与社区居民签约提供公共卫生、基本医疗和健康管理服务；加强对全科医生的培训，涵盖健康档案使用、临床用药、慢性病管理等内容；建立适合全科医生的工作评价和职称评定制度。

    郝晓宁：我们可以通过精准建立和完善一系列制度，来培育全科医生这支中坚力量。一是基层医院要进一步增强自身职业吸引力，通过提高薪酬待遇、完善绩效考核、奖励评优等方式提升全科医生荣誉感与社会地位，以达到引才、留才的效果。二是建立以完善质量为目标的全科医生培养制度。在确保职业吸引力的前提下，通过订单式培养、定向式培养、特岗计划、转岗培养，壮大一批高质量的人才队伍。三是持续加强职业能力建设，开展基层全科医生进修培训和学历提升教育。

    方鹏骞：就目前看，全科医生队伍建设取得了一定成果。截至2018年年底，我国共有全科医生约31万人，平均每万人拥有2.2名全科医生。全科医生在重大疫情防控、公共卫生服务体系中发挥着重要作用。武汉市对新冠肺炎疫情实行分级防控，各个基层医疗卫生机构的全科医生也在为抗击疫情贡献力量：一方面，他们通过电话、微信、上门服务等方式开展摸排工作，对居民进行健康监测与健康教育，普及新冠肺炎疫情防控知识；另一方面，引导发热病人到定点医院就医，做好居民常见病、多发病的治疗工作，为行动不便的患者送药上门，对康复出院的新冠肺炎患者进行追踪随访。

4.在实例中提炼疫情防控经验  

    光明智库：在疫情防控方面，国内外有哪些典型做法和经验可资借鉴？

    郝晓宁：在疫情防控中，基层医务人员在筑牢塔底方面起到了重要的作用。以北京市西城区德胜社区卫生服务中心为例，以下经验值得关注：一是建立针对疫情的机构三级管理制度，严格进行医院感染培训与管理，提升全员传染病防控意识与水平。二是改变环境布局，减少常规就诊感染风险。比如在门诊候诊处实行人为物理隔离分区。三是充分发挥联防联控作用。20支全科医生团队与辖区20个居委会主任建立工作网络，具体负责居民的健康问题咨询与解答。

    杨燕绥：深圳罗湖区医院集团的经验值得总结：一是以全科医生为主，辅之以家庭医生签约服务团队，为居民（含职工）提供基本医疗、公共卫生和健康管理三位一体的服务模式。二是发挥医疗集团的资源优势，做到合理筛查患者和分类管理，指导社区卫生医疗和家庭医生团队为轻症患者开通进入集团龙头医院的转诊绿色通道，重症患者进入定点传染病医院隔离治疗。

    而在英国，流行病防控和慢性病管理均被纳入国民卫生医疗体系（NHS）。一旦发生疫情，政府要在第一时间做好三件事：一是通报，及时进行疫情通报和科普教育。二是命令，在必要时请市民必须留在家中，强制配合地方政府的相关安排。三是指导，有问题时要先与签约家庭医生或社区医生沟通情况，在需要时联系国家医疗系统的相关机构后给予答复与安排。总之，家庭医生和社区医生是居民健康的守门人，守好此扇门后，疾病防控和应急体系的作用将得到充分发挥。

    方鹏骞：新加坡的社会公共卫生管理制度和社会治理制度相对完善，在2003年SARS防控中得到世界卫生组织的肯定。它的疫情防控管理机构层级较少，职能法定化，职责分工明确，有效克服了机构层阶设置导致的管理效能递减、条块协同困难等弊端；在信息公开方面建立起双向信息反馈制度，提高了信息的可视化程度、有效性和实用性，不仅便于公众理解，而且能够为下一步防控工作提供数据基础。

    （项目团队：光明日报全媒体记者李晓、王斯敏、李婷、蒋新军）