乳腺癌手术并非都要“清扫”淋巴

    【把脉】

    乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。世界癌症研究中心公布的全球癌症状况最新估计资料显示，目前全球女性乳腺癌每年新发病例达168万，每年约有52万名女性因乳腺癌死亡。研究发现，欧洲、北美及大洋洲是乳腺癌的高发地区。我国该病的发病率虽远低于欧美发达国家，但发病率的上升速度却显著高于后者。

    一直以来，手术是治疗乳腺癌的重要手段。手术一直沿着“切除尽量少的组织，达到最大治疗效果”的规律，循序渐进地发展。纵观乳腺癌手术100多年的发展历程，手术方式经历了经典根治术（切除全部乳腺、胸大小肌及腋窝淋巴结）、改良根治术（切除全部乳腺及腋窝淋巴结，但保留胸大小肌）及保乳手术，在确保治疗效果的前提下，逐步减少手术切除范围，改善了患者的生存质量。然而，在腋窝的手术处理方面，却一直遵循着腋窝淋巴结清扫的治疗理念，发展相对缓慢。

    腋窝淋巴结转移状况，是判断乳腺癌预后和指导辅助治疗选择最重要的病理指标。时至今日，腋窝淋巴结清扫术仍是评价腋窝淋巴结状态的最准确方法。然而，该手术也是造成上肢水肿、疼痛、感觉及功能障碍等并发症的主要原因。如今，随着早期乳腺癌检出率的提高，腋窝淋巴结阴性乳腺癌已占新发病例的60%以上，因此，给所有患者进行腋窝淋巴结清扫，则仅有少部分人获益，大部分是接受了过度治疗。

    20世纪90年代，出现了一种微创、能够高准确度的检测腋窝转移的方法，即前哨淋巴结活检术。前哨淋巴结的概念最早在1960年被提出，是指某个器官、区域组织淋巴液回流时，首先到达的第1站淋巴结，这也是大部分肿瘤发生淋巴结转移时，最先受侵犯的淋巴结。通过对该淋巴结的检出和病理检查，可以推测整个区域淋巴结的转移情况。通俗点讲，前哨淋巴结类似于战场上的前沿阵地，如果前沿阵地都没有交火，那么后方部位必定安然无恙；反之，如果前沿阵地已经开火，那么后方部位也有可能受到波及。同理，若前哨淋巴结未被癌细胞侵犯，则推测整个区域淋巴结未受累，也就不必行腋窝淋巴结清扫；如果前哨淋巴结受累，则认为整个区域淋巴结可能受到癌细胞侵犯，需要行整个腋窝淋巴结清扫。医生可以通过前哨淋巴结的受累情况，决定下一步的手术范围。

    2015年《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》中明确指出，根据目前国内外已有大量的临床试验的数据，乳腺癌前哨淋巴结活检是一项可以使腋窝准确分期的活检技术，前哨淋巴结活检可准确评估腋窝淋巴结病理学状态，对于腋窝淋巴结阴性的患者，可安全有效地替代腋窝清扫，从而显著降低手术并发症，改善患者的生活质量。NSABPB32试验是迄今为止入组人数最多、最具权威性的一项III期、多中心、前瞻性随机临床试验。经过长期随访，前哨淋巴结活检组与腋窝清扫组在患者生存率方面并没有差异。

    虽然前哨淋巴结活检因其安全、有效、并发症发生率低等特点，得到世界范围内的广泛认可，却依然存在一些争议和亟待解决的问题，例如前哨淋巴结假阴性问题，新辅助化疗后前哨淋巴结活检可行问题等。但不管怎样，随着乳腺癌前哨淋巴结活检研究的不断深入，越来越多的相对禁忌证转化为适应症。我国前哨淋巴结活检术虽然起步较晚，但发展迅速并取得了重要成果，相信未来会有更多患者受益于此。对于医生来说，如何减少并发症，提升患者生活质量，提高生存时间等，是不断努力的目标。

    （作者：曹旭晨 王欣 分别系天津市肿瘤医院乳腺肿瘤一科主任、副主任）