公立医院改革逻辑顺序不能乱

    国家卫生计生委与财政部、中央编办等部门联合下发的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，明确了综合改革的总体要求和主体责任，以及综合改革的“九项主要任务”，即改革管理体制、建立科学补偿机制、完善药品供应保障制度、改革医保支付制度、深化人事分配制度改革、加强医院管理、提升服务能力、加强上下联动和强化服务监管。

    “顶层设计”后，对公立医院改革操作层面的思考，我认为，可以沿着两个逻辑顺序展开：功能层面和组织层面。功能层面即公立医院要为谁提供什么样的产品，组织层面即公立医院需要通过什么样的方式为确定的对象提供确定的产品。公立医院改革的首要逻辑应该是功能层面的改革，组织层面的改革从属于前者，为前者服务。

    功能层面的改革，涉及政府公共服务职能的界定。对公共服务职能界定的充分条件是公益性，必要条件是有能力提供。随着经济社会的发展，公益性的外延和内涵都在扩大，但受财力和效率制约，至今没有一个国家完全有能力和完全有效率地包揽全部社会公益性事务。全球福利社会的典范——北欧诸国的公共医疗服务发达，实现了全覆盖和公平性，但同类疾病无论急缓，均需一视同仁地排序等待治疗，在整体公平效率的同时造成了对个体的不公平效率。

    公共产品公益性界定的基本条件是萨缪尔森式的双非原则，即“非排他性”和“非竞争性”，但医疗服务作为一种准公共产品，具有特殊性。个体对医疗服务的需求并不是由其意愿和能力决定的，要与个体对生存条件、健康要求的提升变化相适应。能力的界定则要看政府的人、财、物力的所及范围。

    政府公共职能的界定即为社会个体提供基本公共服务，其中“公共”体现了公益性，“基本”则更多体现了政府能力可及。基本公共服务的界定，一定要有明确的边界量化清单，在医疗卫生领域，比如，基本公共卫生服务包、基本药物清单、基本医疗服务清单等。这是公立医院改革的首要问题。同时，生产、提供、经营医疗服务的医疗服务体系能力建设是公立医院改革的核心问题。

    那组织层面的改革如何开展？

    公立医院是政府体系下为实现公共医疗服务目的而设立的组织载体，但不是实现社会公共医疗目标的唯一载体。社会福利组织甚至商业化的民营医院，都可以提供公共医疗服务的内容。同样，公立医院的所有业务也并不一定都是公益性的。公立医院凭借其技术和人力资源优势，开展专项科研和高级医疗服务，无可厚非；只是如何协调这些医疗服务内容，如何分配内部资源于不同业务，如何针对不同的医疗服务产品设计公平公正的激励与控制措施，这是组织层面改革需要考虑的问题。

    既然公立医院非仅做公益，那政府也可以通过发放医疗券、医保付费等方式，从其他医疗机构购买公共医疗服务。政府最终目的是让公众及时有效地享受到基本医疗服务，至于具体是由谁来提供，可根据具体情况不一而论。未来，公立医院是公共医疗服务供给的主体，但必定不是全部。

    不过，当前公立医院改革面临着深层次问题。

    首先，改革思路存在逻辑上的混乱，往往组织层面先于功能层面，或只看组织层面不论功能层面，具体表现就是就公立医院改革谈公立医院改革、从公立医院内部的视角谈改革等。

    其次，对公立医院在整个社会医疗体系中的地位和作用认识不全面，对其应承担的职能、对基本公共医疗服务的界定尚不明确。全国需要提出统一的界定标准，不同地方可以微调，但不能差距太大。这样才能与基本公共服务均等化的改革目标相联系，具体又与财税改革、户籍改革等相联系。

    公立医院改革不是孤立事件，与政府改革、社会改革息息相关。它不仅关乎医院内部管理和机构改革，还涉及公立医院由谁来管、管什么、怎么管的问题。虽然头绪众多，关系复杂，但从功能层面到组织层面的逻辑顺序一定不能乱。否则，将陷入无序、无效的境地。

    （作者系首都医科大学副校长）