促醒植物人

    【聊健康】

    编者按

    医学水平的提高，使很多原本可能直接死亡的患者，被从死亡线上拉了回来，然而，这也导致了植物人群体不断扩大。据不完全统计，我国每年新增植物人近10万人。

    数量的增长，并没有带来认知的提升。多数人认为植物人永远无法醒来，很多医生也会做出误判。事实上，在传统意义上的植物人中，超过四成并非植物人，他们具有微弱的意识，有些甚至接近正常。随着现代医疗科技发展，如今已可以将这些患者检测出来，进而有针对性地治疗，大大提高了促醒率。

    作者简介

    何江弘是陆军总医院脑科医院功能神经外科主任，他长期致力于植物人促醒治疗，目前已完成近100例植物人促醒手术，病例数量国内最多，效果也最好。为突破植物人诊断、手术以及后期康复等难点和瓶颈，何江弘还带领团队，与国内知名科研院所联合开展科研攻关，例如在脑成像方面与中科院自动化所合作，在电生理方面与北京师范大学认知神经科学国家重点实验室合作，在康复阶段与中国中医科学院针灸研究所合作等，均取得了很好的成绩。

    在影视作品里，不离不弃的亲情，至死不渝的爱情，似乎都是唤醒植物人的心灵之药。但在现实世界里，对于植物人的治疗仍是世界性医学难题。在植物人促醒治疗领域，医生们一直在不断地探索，试图让更多奇迹出现。

植物人家庭的纠结

    9年前，一名30岁的青岛小伙因为一场意外，不幸成为植物人。家人从最初的全力救治到精疲力尽，最终妻离子散，只剩下年迈的父母苦苦支撑。后来，病人的母亲也去世了，只留下老父亲一人照顾。每天按摩锻炼，洗澡翻身，由于老父亲的无微不至，使得儿子身体状况良好。然而，患者的父亲如今已经80岁高龄，体力大不如前，还患有糖尿病、高血压，实在无力继续支撑，却又不敢轻言放弃，怕万一儿子还有醒来的可能。在老人的内心，也是不忍放弃的。但是，不放弃，他又能怎么办？

    其实，这种纠结与无奈，几乎是所有植物人家庭的真实写照。多数植物人家庭都是负债累累，家庭成员也难见笑颜。

    通常，植物人首年的治疗费用需要50万～100万元，之后的维持治疗，每年也需要至少10万～20万元，间接投入就更多，无法一一计算。而且，这些费用大都不在医保报销范围之内。除了沉重的经济负担，心理负担也像是一座大山，难以逾越。曾有一个植物人的妈妈说，无论是吃一顿好饭还是添置一件新衣，内心都会涌现出深深的愧疚感，偶尔出去散散心，也都是偷偷摸摸的，生怕别人知道后，指责自己“还有心思玩”，甚至在自己的心里，也会认为不该开心，不能高兴。

    随着现代医学的发展，很多危重病人的生命得以挽救，但与之相伴生的，是植物人的数量越来越多。部分患者未获得意识恢复，成为植物人，医学界称之为持续性植物状态。据不完全统计，我国每年因各种原因新增植物人患者约7万～10万人，植物人保有率约为30万人。由于缺乏有效促醒手段，无法评估治疗效果等，大部分患者的家庭会逐渐丧失信心。在这个过程中，亲人所承受的痛苦、负担不言而喻。

    临床中，外伤、卒中、缺氧性脑病是导致植物人的三大主要原因。随着我国城市化进程不断加快，各类外伤特别是交通事故发生率日益增多，且多为严重创伤。据统计，约七成植物人是由外伤造成，其中，车祸这一现代文明的产物，又是最常见的外伤原因。而年轻人，往往是车祸最大的受害人群。排在危险因素第二位的卒中，也随着发病人群的增加而有所增长，特别是当下该病出现年轻化趋势，使得因卒中导致的植物人年轻化。缺氧性脑病则主要包括麻醉意外、窒息等。过去，因一氧化碳中毒或上吊自杀等导致窒息的情况比较常见，但现在，随着国家全面二孩政策的实施，高龄产妇越来越多。年龄较大的女性，出现妊娠高血压的可能性更高，在妊娠及分娩过程中，发生并发症几率也就更高，例如宫缩乏力、产程延长、产后出血等，都有可能导致产妇及婴儿大脑缺氧，严重的有可能造成不可逆损伤，甚至成为植物人。

    可见，以往远离公众视野的植物人，并非那么遥远，也未必与你我无关。他们，不该成为被忽略的群体。

被身体困住的意识

    “他还有没有可能醒？”

    “醒来的几率有多大？”

    “什么时候能醒？”

    这些问题，是所有植物人家属都会问的，也是最迫切想知道的，然而，没有人能给出一个确切答案。

    不仅如此，以往对于植物人的认定相对“简单粗暴”。临床中，通常医生会对患者下达指令，能够跟随指令做出相应动作的即不是植物人，不能做出动作的就判定为植物人。然而研究发现，有些患者虽然不能按照指令做动作，但并非没有意识。为此，医学界利用磁共振技术，对患者大脑进行追踪、评估，结果发现，部分患者存在微弱的意识，也称为“微意识”，甚至有些患者大脑中存在接近正常的意识活动。由此，对于植物人的判定标准有了新的定义。根据新的定义，传统意义上的植物人中，约有43%的患者并不是植物人。

    前不久，一名南非“植物人”在沉睡了13年后苏醒。该患者名叫马丁，在12岁那年突发疾病，先是喉咙痛，之后日渐虚弱，无法行走、进食，无法与人交流，最后陷入昏迷。当时医生怀疑他患上某种神经退行性疾病，但无法确诊和治疗。据马丁醒来后描述，在这13年中，他大约从第四年开始恢复意识，只是不能说话也不能动。他清楚地知道昏迷期间的许多事，例如英国戴安娜王妃死亡事故，南非总统曼德拉就职，还知道“9·11”恐怖袭击。他能听到亲人们在家里聊天，也能看到他们的生活，只是无法让其他人知道。用他自己的话说，这13年来，像是被困在自己的身体里，日复一日，年复一年，非常孤独。

    后来，马丁所在的日托中心里，一名治疗师敏锐地捕捉到他有轻微眨眼的动作，因此强烈建议他的父母带他去做认知能力测试。马丁终于有机会向人们展示他的“意识”。在随后的测试里，他不仅完好地活着，还能通过机器与人沟通。自此，他的生活开始变得不同。经过一些治疗，他终于重回现实世界。如今，他不仅完成了大学学业，找到工作，还恋爱结婚了。

    无疑，马丁是幸运的，但更多与他情况相似的患者就没那么幸运了。如何利用新的检测技术，识别出更多具有意识的“植物人”，是患者及其家人最需要的。

    临床中已经开始应用磁共振技术，直接探测大脑皮层的活动水平。结果发现，从“未清醒”到“醒来”，中间有许多层次。有些人虽然不能动，但大脑皮层非常活跃；有些人出现了明确的意识表现，但不稳定、不持续；有些人能视力追踪，也就是眼睛会盯着某些东西转，还有些会出现听力追踪、情感追踪，家人在旁边呼唤时会流泪等。诸如此类的患者，未来苏醒潜力比较大。

医学与人文的悖论

    知道了哪些患者醒来的可能性更大，并非要苦苦等待自然苏醒的奇迹。目前，随着医学科技不断进步，越来越多的药物、手术等治疗方法应用于植物人治疗。需要强调的是，植物人促醒主要有三个影响因素：第一是年龄，年龄越小，恢复得越好；第二是时间，患病时间越短，恢复机会越大，通常昏迷1年～2年后，恢复能力就会明显下降；第三是病因，外伤要远远好于非外伤，也就是脑出血、脑梗塞、麻醉意外、呼吸骤停等。

    手术治疗是目前植物人促醒的最有效方法，主要有“脑深部电刺激”和“脊髓电刺激”两种。这两种疗法都需要在患者脑部植入脑起搏器，对患者的唤醒系统施加外源的持续电刺激，从而增强患者大脑的生理电活动，改善脑代谢功能，最终达到维持意识清醒水平的目标。但即使是最有效的治疗方法，也只有少数人能够被唤醒。利用新的评估方法，可以筛选出适合的患者，从现在的治疗能力上看，具有“微意识”的患者促醒可能性更大。据统计，经过筛选后的“微意识”状态病人，促醒率可达到60%～70%。

    日前，一名河北保定的男性患者，今年刚满26岁。他在春节期间，搭乘朋友开的车回家，由于司机酒后驾驶，发生了严重车祸。当时车上还有另外两人，加上司机3人均不治身亡，只有他活了下来，但一直昏迷。家人带他接受了磁共振检测，结果显示他具有残余意识和清醒可能。经过手术治疗后，他已经完全恢复正常。而一名长期昏迷的女性，经测评认为不适合手术，但家人不愿放弃希望，坚持尝试手术治疗，结果并不理想。

    当然，医学从来没有100%的确定。更多的科学领域结合，艺术与医学结合，尝试用能激发人体原始本能的影像和声音，能否唤醒植物人？在治疗中加入心理学、营养学等，效果会不会更好？医生们一直在探索，希望找到更多方式，让更多植物人获益。

    此外，促醒后的植物人，迎接他的并非全是美好。有些因为车祸、疾病等导致长期昏迷的患者，虽然苏醒，但很多身体创伤或者残疾再也无法恢复，许多人难以接受这一现实。有些昏迷了多年的患者，醒来后需要经过很长一段时间的学习，能否顺利回归社会，仍是未知数。还有些患者苏醒后，反而出现了新的家庭矛盾和纠纷。医学与人文，理智与情感，在此充满了悖论。

    【作者手记】

让更多的植物人获得促醒机会

    当前，我国从事植物人促醒的医生非常之少，全国正规的植物人促醒中心也不超过10家。除了技术上确实存在很多困难，当下的医疗环境大背景，也是造成从业者少的重要原因。植物人治疗短期内很难见效，消耗又非常高，医生难以在事业上得到满足感。

    除了医疗资源匮乏，植物人求医无门的困境，社会保障体系的不接纳，更是让植物人的生存雪上加霜。在我国，植物人并未纳入残疾人的行列，相关福利待遇和政策优惠自然都无法享受。但实际上，植物人是最严重的一种残疾。与此同时，急性期结束后的治疗费用，也不在医保报销的范围内，手术和很多药物以及维持生命所必需的鼻饲、营养液等都需要自费。由于病人不是一朝一夕就能醒来，家人面临心理和经济等多重压力，会严重影响家庭和社会关系。因此，很多家庭不得不放弃治疗。大部分植物人都在家里无望地等待，等待着死亡的到来。

    国际上普遍认为植物人的生存期只有1～2年。事实上，从疾病本身来讲，植物人除了没有意识，其他的生理状况一般都比较好。只要护理得当，不出现并发症，病人就可以长期生存。很多患者最后生存不下去，往往是因为家属和社会对他的治疗信心下降，护理质量下降，进而导致营养不良或者并发症。

    因此，作为医生，一定要努力作出科学严谨的评估，让更多有潜力苏醒的患者获得促醒机会。