医疗实践中的契约精神需重构

    【把脉】   

    医疗实践中的核心参与者包括医方和患方，二者之间理想的契约要义是：医方提供医疗服务，患者提供配合、服从和尊重，医患双方为战胜共同的敌人——疾病而携手努力。然而，当下的医患契约受到诸多因素的挑战，医疗实践面临重重履约失败的风险，契约精神亟待重构。

    契约订立的前提是，参与方对契约达成共识、相互信任并对履约成功充满期待。医患契约受到不确定性、医患道德风险、医患主体性意识觉醒等要素的冲击，医患主体性意识觉醒改变契约表现内容，不确定性和道德风险伤害医患信任，三者共同侵蚀契约的订立前提。

    患方主体性意识的觉醒主要体现在患方需求的重要变化，从最核心的医疗技术、医疗安全方面的需求，扩展到服务态度、诊疗可及性、被尊重等发展性需求，患方对医方的期待有了新的内涵。医方主体性意识的觉醒体现在对工作条件（环境、待遇、压力），风险防控和患者遵从医嘱、遵守规章制度等方面的新诉求。医患双方的主体性意识觉醒，不自觉地为医患契约增添了新的条款和附加条件。医疗实践中的高度不确定性是其有别于其他实践活动的显著标志，即使生命学科发展到现在，人类对许多疾病的产生机理、发展规律仍然缺乏科学认识和应对策略。同时，健康恢复受医师能力、技术水平、患者体质等多因素影响。不确定性模糊了医师努力与能力上限之间的边界，对“医师努力”的衡量变得难以衡量。如发生医疗失败，医方有将履约失败归结于技术水平或患者体质的冲动，患方有将履约失败归结于医师能力不足的冲动。

    医方的道德风险主要体现在“大处方”“大检查”、诱导需求和过度医疗，患方的道德风险主要体现在隐瞒病情、拒绝配合等，医方的道德风险在医疗实践中处于主导地位。现行的医师薪酬制度、医疗付费方式和风险承担机制，让医患处于“零和博弈”状态，一定程度上“医方所获”即为“患方付出”。由于信息劣势，患方无法有效确定“检查合理、用药合理、收费合理”的科学界限，医师天然地具备“利用信息优势获利”的嫌疑。

    由于上述要素的影响，原有医患契约逐步走向解体，解体的标志是医患双方的信任度降低、医疗纠纷的增长和暴力性伤医事件的频发。医疗实践中契约精神重构的核心，在于最大化医患的价值认同和理念认同，其主要包括契约重建和履约监督两个关键环节。

    医患契约的重建须体现三个原则：医患平等原则——医患行为都须在一定框架内受到约束，契约既要保障患者权利，也要保障医师权利；显性契约和隐性契约统一原则——显性契约表现为法律、规则和制度，隐性契约表现为习惯、观念和传统，显性契约和隐性契约共同构建医患双方的社会角色定位；契约稳定性和契约动态性的统一原则——稳定性体现在长远性上，动态性体现在敏感性上，契约既要有稳定刚性，又要对医患双方新的利益诉求做出灵敏反应，从而进行动态调整。

    履约监督环节必须针对契约主体监督能力不足而提出治理策略。契约主体监督能力不足在患方的体现是，其在信息不充分条件下，很难根据自己的知识水平对履约过程做出完整的、科学的、合理的评价；在医方的体现是，就医人群的流动性、不稳定性和非特定性带来的监督困难。外部力量的介入一定程度提升了契约主体的监督能力，卫生行政管理机构、司法系统、公安系统、第三方调解机构成为目前主要的介入力量。但与此同时，公正性、治理效率成为契约主体特别是患方关注的核心问题。履约监督还需改变目前以末端介入——履约失败导致医患纠纷发生时的介入——为主的外部力量介入方式，应调整为推行外部力量的始端介入，推行全要素、全过程介入的监督方式——如保险公司、患者组织等第三方力量在医患发生联系到结束医疗实践整个过程的深度介入方式。一定时期内，弥补契约主体的监督劣势、加大对监督资源的投入和调动，有利于建立契约的公正性和权威性。

    契约重建与履约监督是契约精神重构的必由之路。医疗实践中的契约精神重构，对于缓解医患冲突意义重大，将使医患信任得以强化、医患关系更加和谐、医患双方获得更多满意。

    （作者：曹乔，系西南交通大学公共管理与政法学院副院长）