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1月24日，审计署公布了对基本医疗保险和城乡居民大病保险等医疗保险基金的专项审计情况。结果显示，我国全民医保体系有效建成，医疗保障能力稳步提高，医保服务管理不断完善，同时也存在一些管理不规范问题，以及15.78亿元违法违规问题。
基本医疗保险是全民医保体系的主体，是保障13亿人民“病有所医”的制度安排。近年来，我国医疗保险工作的总体状况如何？医保基金使用存在问题的背后有哪些原因？未来应怎样通过审计加强医保基金使用？
医保基本全覆盖
审计结果显示，截至2016年6月，基本医疗保险制度覆盖全部审计地区，城乡居民大病保险基本实现全覆盖。“总体看，审计地区覆盖城乡的全民医保网已经建成，为实现人人病有所医提供了制度保障。”审计署社会保障审计司主要负责人说。
据介绍，2015年，审计地区基本医疗保险基金收入、支出、年末结余分别较2012年增长了57%、58%和68%，基金运行总体安全平稳；财政对居民基本医疗保险的投入不断加大，城乡居民大病保险制度实施后，就医负担进一步减轻。
另外，截至2016年6月，审计地区定点医疗机构和定点零售药店数量分别较2012年增长23.56%和63.76%；多数省份已建成基本医疗保险的省内异地就医结算系统（平台），大量地区开始实行按病种付费，探索建立医疗保险对医疗服务的引导约束机制。
“近年来，我国基本医疗保险基金运行总体平稳，参保人数平稳增长；同时，医保支付制度改革也在不断推进，医保工作成效显著。”清华大学公共管理学院教授杨燕绥说。
“骗保”屡见不鲜且手段翻新
在大型医院周围出租医保卡赚钱，“医患合谋”开出大处方药物，用假病历挂床却不住院……近年来，欺诈医保基金的“怪事”可谓屡见不鲜，且手段不断翻新。而其背后，则是我国医保基金管理存在的漏洞。
在杨燕绥看来，不同医疗机构之间、不同地区之间、医疗机构和医保经办机构之间缺乏信息共享平台，导致不法分子乘虚而入。“我国亟待打造信息共享的、有安全密钥的一体化医保信息平台，引入智能审核与监控系统。”杨燕绥说。
从审计情况看，我国部分地区和单位存在医保基金筹集不到位，支出管理不规范、被挤占挪用等问题；制度间衔接不到位，造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用，还有部分企业医疗保险基金仍在封闭运行。另外，也有部分机构和少数自然人，涉嫌通过虚假就医、虚假发票、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金，部分医疗和经办机构违规加价或收费等。
“医疗保险基金审计中发现的问题，其产生原因是多方面的。”该负责人说，医疗保险管理体制未理顺，医保制度间衔接不到位，以及对医疗机构、医保基金使用监管不到位、对骗保行为追责力度不大等，都是导致出现问题的重要因素。
加强审计，完善医保体制机制
针对审计发现的问题，有关地方坚持边审计、边整改。截至2016年10月底，已追回收回被套取骗取、挤占挪用及扩大范围支出等资金11.46亿元，拨付财政补贴补助资金4.18亿元，调整会计账目14.07亿元。
杨燕绥认为，从供给侧来看，我国增加医疗投入的空间已变窄，开源有限，应更多考虑如何合理节流，有效使用医保基金。“要对违法行为和欺诈行为加大处罚力度，夯实统筹医保基金的支付能力。”杨燕绥说，面对人口老龄化和人员流动性的挑战，医保管理体制机制要不断进行改革创新，确保医保基金的安全运行。
目前，审计署已明确提出以养老保险、医疗保险为重点，加强社会保险基金管理使用和投资运营情况审计，提示突出问题和风险隐患，保障基金安全规范运行，促进建立更加公平可持续的社会保障制度。未来将加大对医疗保险基金的审计力度，切实保障资金安全，促进规范管理、完善制度和提高效益。
（本报北京1月24日电 记者 刘坤）
