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2011年到2013年，我国曾连续三年开展了抗菌药物临床应用专项整治活动。“花费了大量的人力物力来推动，抗菌药物的使用率直线下降。但是随着专项整治结束，从2014年开始，抗菌药物的使用开始反弹。今年，随着该问题再次被强调，反弹幅度又有所缩小。”在近日健康报社主办的抗菌药物管理专家交流会上，国家卫生计生委医政医管局相关负责人如是说。
“但我们不能一直动用这么大的行政成本搞专项整治。”该负责人如此担忧。为什么抗菌药物临床应用管理难以建立起长效机制呢？
临床用药的“决策困境”
根据全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网的数据显示，与2010年相比，纳入监测的医疗机构2015年住院患者抗菌药物使用率降低了28个百分点，门诊处方抗菌药物使用率降低了10个百分点。
“但由于长效机制尚未形成，特别是专项整治结束后，部分抗菌药物使用率监测数据有所抬头。”国家卫生计生委医政医管局相关负责人说，这种反弹引起了国家卫生计生委的重视，他们近日“约谈”了10个抗菌药物使用率较高的省份及其医院有关负责人。被“约谈”对象给出的解释是，医院“收治的病人本身就带着多重耐药菌”。但国家卫生计生委根据监测得出的结论是，很多医院依然愿意用广谱抗菌药物（指对多种细菌有抗菌作用的抗菌药物），多依据经验用药，而且使用结构、用药疗程不合理。
复旦大学附属中山医院感染性疾病科主任胡必杰认为，专项整治带来的抗菌药物使用率下降，更多体现在预防用药上。在治疗用药方面，抗菌药物不合理使用问题依然比较严重。“抗菌药物治疗性应用中常见的错误仍然较多。”
但这种错误用药有一定的客观原因，或者说是“无奈”。胡必杰解释，抗菌药物的治疗用药可能是世界上最困难的用药决策。比如发烧，可能由各种微生物引起，每一种微生物对抗菌药物的敏感性不一样，而且还可能本来是敏感的，后来转成了获得性耐药。“抗感染用药牵扯面广，需要的专业知识也非常广。但很多医生的感染病知识和能力不足，只能靠所谓的经验用药。”
靠经验来用药，这种“决策困境”让很多临床医生非常纠结。复旦大学附属华山医院感染科医生杨帆表示，如果病人不能完全排除是感染，要不要用抗菌药物？确定是感染但不知道病原体，是否应该多用一点抗菌药物以保证病人的安全？很多抗菌药物使用前应该做微生物检验，但临床医生的微生物知识欠缺，不能有效利用这类检验结果。
专业与效益之争
正确的用药是基于正确诊断基础上的。“抗菌药物的使用要形成长效机制，一定要有专业化的技术团队。”胡必杰说。
国家卫生计生委也表示，提高抗菌药物使用技术含量，亟待提高专业人员能力，加快感染性疾病、临床药学等专业人才的培养。
目前，国际上倡导对抗菌药物的临床应用管理实施“AMS策略”（即抗菌药物优化计划），通过行政管控和感控参与，以及建立感染科医师、临床微生物检验人员、临床药师组成的三大技术支撑体系，实现临床治疗和感染预防的最佳效果，并减少不必要的医疗支出。
实施AMS，专业化的团队是基础。在这个团队中，感染科医生在抗菌药物行政管控与临床之间起着对接作用。“中国医院的感染病科建设以及相关团队的能力目前整体不足，一些医院的感染科医生甚至是从传染病医生转过来的，对经典的传染病比较了解，但随着疾病谱发生变化，他们的专业知识和技术储备明显不足。”胡必杰说。
感染科的问题，与目前的医改导向及医院的经济效益导向有一定关系。“医院为了生存和发展都非常强调经济效益，感染科不像很多科室有很强的盈利能力。感染科医生在处理发热待查等病人时，诊断主要靠科学的临床思维，在没有实施单病种付费等医改的现实情况下，确实‘盈利’能力有限。如果没有政策支持，很难维持队伍稳定，更谈不上吸引优秀人才促进感染病学科的发展。”浙江大学附属邵逸夫医院副院长俞云松说。
这种利益导向很难完全避免，而且也间接影响着直接与病人接触的医生。“抗菌药物不合理应用其实是专业知识不足跟社会问题共同作用下的结果，专业知识确实有缺陷，但不当利益的诱惑确实也存在。”杨帆坦言。
俞云松希望，管理部门和医院能更多地以战略眼光来看待抗菌药物的临床应用管理问题，少考虑眼前利益，从长远角度来定位医院抗菌药物管理的技术团队和支撑体系建设。
（本报记者 陈海波）
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