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如何通过医疗供给侧改革让辖区病人特别是慢性病老年病人实现就近治疗和康复？去年底，成都市武侯区继全面实施双向转诊制度、药品零加价等创新举措后，又在辖区跳伞塔街道办事处率先启动新一轮医疗改革。改革后社区卫生服务实现了对辖区慢性病病人的康复管理，充分让医疗服务职能“归位”，并参与病人“患病前后”全程的健康干预，为辖区病人的看病治疗提供真正的便利，也为我国基层医疗机构改革提供了一条可参考的路径。
角色转型：全科医生团队全程为居民服务
“自患上糖尿病后，我时常感到乏力、口渴，就忍不住多饮、多食。”家住跳伞塔街道办事处旅游村社区的73岁老人李乾发说，由于不清楚自己的病情，每过一段时间就要去医院检查，麻烦不说，号还难挂。
随着人口老龄化的加剧，像李乾发这样长期受慢性病折磨的老人不在少数，他们常常还面临行动不便、缺乏陪护等问题。据统计，跳伞塔街道常住人口6.9万中，慢性病病人有9000余人，医疗服务供给与需求存在较大矛盾。
足不出户就能享受到医生的专业指导，这种变化缘于去年底，李乾发成为武侯区实施的基层医疗机构全科医生服务团队签约管理服务模式的首批签约病人。签约后，李乾发全面接受了服务团队对他的系统性健康干预，减少了像以前不舒服就立即去大医院排队的各种烦恼。
跳伞塔社区卫生服务中心副主任罗晓露介绍，跳伞塔街道所辖的7个社区组建了7个全科医生服务团队，每个团队由全科医生、专科医生、中医师、检验技师、护士、个案管理师、心理咨询师、营养师、社会义工组成。服务团队组建完成后，开始常态化地参与病人的健康管理，实现“多对一”的专业医疗服务，为病人特别是慢性病老年病人提供签约的健康管理服务并建立完善的健康档案，对签约病人实行全方位的健康干预和疾病发展趋势的科学研判。同时，还为辖区居民提供健康体检、健康评估、健康管理计划、健康照护、双向转诊等全面而连续的健康管理服务。
互联网+医疗：全程介入病人“前后端”
过去，李乾发受网络不实信息误导，以为糖尿病人不能吃主食，便以干果等零食来替代正餐，不良的生活方式使病情不断反复。签约后，医生团队为他制定了一套有针对性的康复计划。此后，在全科医生服务团队的指导下，李乾发戒掉了吃零食代替主食的习惯，如今各项指标均恢复正常。
据了解，武侯全科医生服务团队签约健康管理服务平台包括注册签约、信息收集、健康评估等7个环节，涉及病人患病前后到康复的全过程。罗晓露介绍说：“通过完善对病人的基础健康档案管理，对病人的健康状况进行适时监测，利用大数据对病人的适时诊疗指标进行科学分析和研判，制定有针对性的康复计划，对病人的饮食、运动、心理等方面实施全面健康管理，降低发生慢性病并发症和脏器损害的风险。”
截至目前，辖区已有446人与全科医生团队签订了健康管理协议，签约后的慢性病老人在全科医生的健康干预下，健康指标得到有效改善，这种服务模式获得辖区居民一致认可。
供给侧改革：让基层卫生医疗机构“归位”
从去年末武侯区在跳伞塔社区启动医疗供给侧改革以来，全科医生服务团队签约管理服务模式让基层医疗机构找到了“蓝海”，释放出了基层医疗机构在干预病人健康方面的比较优势。
“过去，基层卫生医疗机构与各大医院都延续了一种工作模式，就是以看病治疗为中心。随着老龄化加剧和慢性病人的增多，这种传统模式暴露出很多弊端，需要通过医疗供给侧改革，让基层卫生医疗机构和各大医院找到自身的合理定位。”武侯区卫计局局长田军认为，通过探索以人为本的全科医生服务团队签约管理服务模式，让基层卫生医疗机构的职能实现“归位”，为实现分级诊疗奠定了基础。
武侯区在探索基层医疗机构改革的时候，还在努力完善与全科医生服务团队签约管理服务模式相匹配的运行机制，以后会扩大该模式的服务人群，让改革成果惠及广大群众，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗新常态。
（本报记者 危兆盖 本报通讯员 彭文春）
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