建设健康中国，医改如何深层次推进？

    编者按

 

    健康是国家富强和人民幸福的重要标志。没有全民健康就没有全面小康。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》提出的推进建设健康中国新目标，是对人民群众健康需求的积极回应，而医改是满足人民群众健康需求的根本手段。五年来，医改已经从原来针对具体领域、具体问题进行改革的模式，转变为国家医疗卫生事业全面系统的改革。为实现健康中国的发展目标，医改将如何向深层次推进？日前面世的《中国医改发展报告》给出了制度化的改革建议。

 

    自2009年以来，我国新一轮的医药卫生体制改革已经走过五年，总体上取得了良好成效，某些领域取得了重要的突破性进展。特别是党的十八大以来，公立医院改革明显加快，改革正在从单项试点向综合改革推进；建立健全医疗救助和重特大疾病保险制度，医保体系日益完善；基本药物制度进入规范发展的新阶段；基层卫生综合改革向纵深推进；更加注重居民公平享有公共卫生服务；大力发展健康服务业，加快激发社会办医活力；注重治本的同时加大治标力度，多部门联动构建和谐医患关系；人才队伍制度建设、卫生信息化等重点支撑领域改革显著加快。同时，医改也面临新的形势和挑战，仍然需要继续向纵深发展。

 

    深化医改面临“深水区”“硬骨头”

 

    老龄化速度加快和健康需求增加的挑战

 

    当前我国已经进入人口老龄化加速阶段。截至2013年底，我国60岁及以上老年人口已经达到2.02亿，占总人口的14.9%，预计到2025年老年人口将达到3.08亿，占总人口的21.1%，人口结构性矛盾日益突出。老年群体是最大的“健康脆弱”群体，老年人的健康和照护问题将是未来数十年中国社会面临的最为突出的问题之一。

 

    随着经济社会发展和健康保障水平提高，全生命周期的健康服务需求日益增长，居民医疗卫生服务的需求日益多元化，对于高端多样化医疗服务的需求快速增加，目前我国医疗卫生服务体系的结构仍不合理、质量与人民群众的需求仍有差距，医疗费用负担仍然较重。在这种形势下，医疗卫生资源将愈加难以应对包括人口老龄化和医疗卫生服务需求快速增长的需要，资源分布和配置不平衡、不合理的状况更加剧了上述矛盾。

 

    全面深化改革对医改重点提出新要求

 

    在实践中，前期通过加大国家对基本医保、公共卫生服务项目、基层卫生综合改革等的投入，推动了医改的发展，但医疗卫生资源分布不合理的局面尚未根本打破，甚至在局部地区出现了“虹吸”现象，部分群众对医改效果体会不明显。医改重点需要从增量发展为主转向更加注重存量改革。

 

    医药卫生体制的深层次改革受到很多制度约束，如财税、编制、人事分配、价格等。凡是医改中取得较好成效的地区，无一例外地得到了地方政府的强有力支持。但是有些地方的政府领导难以持续性关注医改这一具体工作，对医改政策的稳定性、系统性、整体性和协调性提出了更高也更为迫切的要求。

 

    基本医保制度缺乏筹资稳定性与可持续性的法律保障，不同制度间的公平性需要提高，在引导医疗卫生资源配置和规范服务行为等方面发挥作用不够，管理体制需要理顺，管理能力需要加强；基本药物制度在基层医疗卫生机构已经实现全覆盖，需要从制度上巩固完善并解决该制度因为配套措施不完善而引发的有关激励等问题；公共卫生服务项目建设的长效机制需要建立，对公共卫生项目的实施效果需要深入系统评估；公立医院改革需要加快推进，特别是要加速推进城市公立医院改革，建立布局合理、整体高效的医疗卫生服务体系。

 

    对“人”的重视不够，影响改革效果的实现

 

    医务人员是医改的主力军，医改的各项政策措施最终都要直接转化为一线医务人员的优质服务。从这个意义上说，医务人员的行为与受激励程度，关系到医改的成败。然而，当前的改革尚未能充分激发医务人员的积极性，医务人员对医改政策措施的知晓度和认可程度仍需提高，这也很大程度上影响了医改的效果。

 

    医务人员参与医改积极性不高的原因是多方面的。医务人员通常需要高超的医疗技术水平，要承担高风险、高强度的劳动。而我国事业单位人事分配制度改革较为迟缓，医务人员薪酬制度简单、机械，工资标准落后于其自身价值和社会贡献。在事业单位人事分配制度没有重大改变，特别是符合行业特点的薪酬制度未能建立的情况下，许多与分配相关的绩效考核管理作用有限，有时甚至适得其反。

 

    事业单位的管理体制改革滞后，也很大程度上限制了卫生人力资源的流动与合理配置。医改很大程度上是在“看病难、看病贵”的社会压力下推进的，医疗机构内在改革动力不足。由于医务人员的技能培养、职称聘任和其他福利待遇很大程度上仍依赖单位，层级越高的单位获得的各种资源越多，对人力资源的吸引力越大。基层卫生人才的流失问题未能得到根本解决，甚至在某些地方出现了大城市、大医院对基层人才的“虹吸”现象。

 

    医疗卫生行业对人才的吸引力不足。当前，我国的医务人员从业环境不理想，工作责任大、风险大、压力大，收入待遇水平与付出不相称，医患矛盾突出。许多医务人员不愿自己的子女从事医务工作、医学院校毕业生流失等现象的普遍存在，应该引起政府和社会的高度关注。同时，人才队伍建设的配套措施不完善，人才队伍结构不合理的问题也比较突出。目前医学教育和医学人才评价等仍更多重视专科医生，不利于全科医生的培养。全科医生是基层医疗卫生机构人员的核心，也是整个卫生人力资源体系中极为重要的组成部分，但我国全科医生等基层医疗卫生人才的职业发展路径不够清晰，薪酬待遇缺乏吸引力，发展前景不明朗。护理人才队伍数量严重不足，质量仍需进一步提高。

 

    如何发挥市场机制的积极作用需要进一步探索

 

    医改方案中确立了坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合的原则，然而在现实中，政府和市场的功能边界和作用形式尚不完全清晰，政府和市场机制的作用未必都能得到合理发挥。

 

    由于医疗卫生服务行业的信息不对称等特点，加之结余可用来自由分配的机制未除，造成某种程度的公立医院过度扩张与畸形发展。多数公立医院利用天然形成的市场地位，过度扩大服务进行收费，影响了其公益性。同时，医疗服务体系多元竞争格局尚未形成，外部竞争、价格机制、人力资源合理流动等发挥市场机制作用所必需的因素在目前并不具备。

 

    此外，公立医院的行政化管理状况未能根本改变，虽然新医改中要求的公立医院逐步去行政化有一定进展，如规定卫生行政机构负责人不能兼任公立医院负责人，但在整体推进公立医院法人治理上进展不尽如人意。公立医院日常运营多受到行政部门左右，加之社会资本办医尚未对公立医院形成竞争格局，导致其市场行为出现不同程度的扭曲。

 

    深化医改直面重点热点难点

 

    加快推进公立医院综合改革，使群众得到更大实惠

 

    公立医院改革只有进行时，没有完成时。衡量公立医院改革进展如何，以及是否按要求完成了改革任务，必须要有清晰的目标和具体标志。城市公立医院改革的总体目标是，到2020年，建立比较完备的公立医院体制机制，具体包括政府办医责任全面落实；与经济社会发展和医保筹资水平相适应的科学补偿机制基本建立，医疗服务价格动态调整机制初步形成；管理体制不断完善，运行效率稳步提升；医务人员薪酬制度较为合理，符合公益性要求的医务人员积极性得以调动；医保支付方式改革全面推进，医保对医疗服务的激励约束机制充分发挥；药品和耗材集中采购机制比较完善，彻底切断药品（耗材）和医疗机构及医务人员的利益联系；与多元办医格局相适应的监管体制较为健全，医疗服务质量和安全得到有效保障。

 

    已经出台的一系列的公立医院改革政策措施，内容比较全面，但原则性强、操作性不够，对地方推动改革要求不够明确。完善公立医院改革的顶层设计，要在落细、落小、落实上下功夫，便于地方操作实施，推动地方由“要我干”变为“我要干”，使改革政策可监管，可考核。建议对重要任务尽可能设定约束性、量化性的指标和明确推进的时间节点，发挥地方首创精神，督促地方推动改革。

 

    健全筹资机制、理顺管理体制，巩固基本医保制度

 

    加大财政对于城镇居民基本医保和新农合制度的补贴，并逐渐规范化、制度化；合理确定个人分担比例，建立与经济发展水平和人口结构变化相一致的个人筹资增长机制；逐步缩小非正式就业人群与就业人群的医保筹资差距，发挥基本医疗保障制度的二次分配功能，促进社会公平。

 

    推进医保制度整合和支付方式改革，形成系统合力，加强对医疗机构的规范和约束，控制医药费用不合理上涨；积极推进医保、医疗和医药协调发展，加强“三医”联动，实现医改目标。

 

    统筹医疗保险、医疗服务体系和医药流通领域的改革，理顺医保管理体制，建立健全不同医保制度之间的信息共享机制以及医疗机构与医保经办机构之间的信息共享机制，推进参保（合）人员异地就医即时结报和参保人员的转移接续，实现医保制度的互联互通，提升流动人口基本医疗卫生服务的可及性。

 

    加强以基本药物制度为核心的药物政策建设

 

    应当发挥循证医学和药物经济学的重要作用，提高基本药物目录制定的科学性，完善基本药物目录遴选替换机制，确保基本药物能够满足常见病、多发病的诊疗需要，满足人民群众的用药需求。对于现行各省增补药品和频数较高的品种，建议进行全面系统的循证评价，为下一步基本药物目录的遴选替换提供科学证据。

 

    在进行集中招标采购中使用统一的药品质量和限价标准，减少交易成本。积极探索第三方招标采购的做法，将行业协会或者医保机构引入基本药物招标采购环节，增强第三方的价格谈判能力，提高招采效率。加快建立以国家基本药物为基础的药品供应保障体系。

 

    完善公立医院使用基本药物的激励约束机制。加强对基本药物使用的监管，对公立医院采购基本药物的名称、厂家、价格予以公示，在患者的消费明细表中标明基本药物，提高患者知情权。

 

    继续完善并深化基层卫生综合改革

 

    建立基层首诊和分级诊疗制度，为有序就医的形成提供制度基础。在现有人力资源不足和签约服务需求之间存在矛盾的情况下，加强区域协同，以慢性病和重点人群为切入点，以医保支付为杠杆，建立全科医生与居民的稳定服务关系，引导居民良好就医习惯的形成，提高服务的连续性、协同性，改善服务质量。

 

    明确基层医疗卫生机构的功能定位和医务人员的专业价值，采用合理的测算标准和科学的测算方法，合理确定基本医疗服务、基本公共卫生服务的成本和价格。

 

    打破现有的“定编、定岗、定人”制度，科学设定人员编制数量，创新编制管理方式，落实基层单位用人自主权，由机构负责人根据实际需求自主聘用所需人员，真正建立“能进能出、能上能下”的基层竞争性用人新机制，建立基层人才流动机制。

 

    完善绩效工资制度，允许将一定比例的机构业务收入用于绩效分配，建立收入增长机制，调动积极性。完善绩效考核制度，建立以质量和健康结局改善为导向的绩效考核办法，真正体现“多劳多得、优绩优酬”的分配理念。

 

    继续优化公共卫生服务项目，推进服务均等化

 

    强化居民享有公共卫生服务的权利，合理核算基层医疗卫生机构开展基本公共卫生服务项目所需要的人力、设备等成本，适当提供机构所需的建设、工作和监管经费。

 

    根据居民健康需求，充分考虑服务成本及基层服务提供能力，合理设计基本公共卫生服务包和重大公共卫生服务项目，建立与之匹配的资金投入机制。

 

    以健康改善结果为目标，注重服务质量的考核，科学设立绩效考核办法，将资金补助和考核结果相挂钩，奖优罚劣，提高资金使用效率。

 

    以“防治结合”理念指导卫生服务工作的开展，全面推行全科团队服务，健全基层卫生服务机构内部、基层卫生机构与专业公共卫生机构之间的分工协作机制，提供整合的公共卫生和医疗服务，提高居民知晓度，改善居民感受。

 

    建立健全发展健康服务业和鼓励社会办医的政策措施

 

    进一步落实国家和地方制定的社会办医优惠政策，将社会办医纳入医疗机构设置规划，鼓励其在医疗资源配置相对薄弱的区域和牙科、整形、儿科、产科、康复、精神卫生等专科领域发展。落实非营利性民营医院与公立医院在等级评审、技术准入、设备配置、人力资源、医保定点等方面享有同等待遇的政策。建立适度投资回报机制，加快完善卫生投融资平台，支持社会办医发展。

 

    培育一批医疗与养老融合发展的服务机构，引导社会资本举办康复医院、老年病医院、护理院、临终关怀医院等医疗服务机构。建立医疗机构与养老机构之间的业务协作机制，推动转诊合作。合理布局医疗护理服务机构，形成规模适宜、功能互补、安全便捷的健康养老护理服务网络。加快培育健康护理业，大力发展以老年护理、母婴护理、家庭护理等为主要内容的家庭服务业。鼓励建设中医特色康复医院、康复护理机构。

 

    对纳入医保定点的非公立医疗机构，按规定签订服务协议，并与公立医疗机构享有同等待遇。降低准入门槛，积极鼓励国内符合资质要求的保险公司加入健康保险的经营和管理。允许个人使用社会保险个人账户基金购买商业健康保险产品。探索建设商业健康保险统一结算平台。

 

    继续推进重点支撑领域的体制机制改革

 

    完善医药卫生监管方面的法律法规、规章制度和规范标准，健全保障医药卫生事业有效规范运转的监管制度框架，主要包括医疗卫生服务监管机构、监管程序、监管规则、监管执行、监管内容以及“监督”监管机构等基本问题的制度体系。加强日常监督执法力量，广泛开展医政执法活动，适时建立医疗技术监测、评估和控制体制，建立快速评估和信息发布制度，医政投诉、调解仲裁等多元化的监管制度。

 

    增加卫生人力资源总量，优化卫生人力资源配置。加强基层卫生人力资源建设。建立健全全科医生制度，进一步明晰全科医生的职业发展路径和发展前景。尽快建立与基层卫生人员贡献相匹配的收入分配制度，吸引适宜卫生人才流向基层、扎根基层、服务基层，缩小地区、城乡之间卫生人力资源差距。加强对急需紧缺专业卫生人力的开发，大力培养卫生应急、精神卫生、食品安全等急需专业人才。实施高层次卫生人力培养计划，培养一批在国际医学领域有重要影响力的医学科学家，加强薄弱学科的建设和关键技术领域的人才培养。

 

    完善卫生人才评价机制，建立分级分类的职称评定管理体系和反映人才能力、素质的客观评价机制。尽快建立健全符合卫生行业特点的薪酬制度，增强卫生行业的吸引力，充分调动医务人员的积极性。合理调整医疗服务价格标准，体现医务人员的技术劳务价值；提升一般诊疗费、护理费、治疗费、手术费等反映卫生技术人员劳务价值的标准，加快基层医疗卫生机构一般诊疗费的落实。

 

    优化国家医学科研体系的顶层设计，建立全链条的医学科研体系。优化集成医学领域的科技资源，打造布局合理并具有国际一流水准的重点实验室、工程技术研究中心、临床/转化医学研究中心、医学交叉科学研究中心、临床协同研究网络等科技支撑体系，建立完善涵盖基础研究、应用研究和开发研究等全过程的医学科技创新体系，促进医学科技资源开放共享，实现我国医学研究资源的大尺度整合集成，推动医学科技快速发展。

 

    加大医学科技投入，完善我国医药卫生科技经费保障机制。重视医学科研人才培养，构建积极正向的科研文化氛围，充分尊重、发挥科研人员的研究潜能，建设良性竞争、目标凝聚的团队文化，为医学科研人员创造良好的成长环境，加强领军人才与人才梯队的建设力度，为医药科技可持续发展提供人才保障。健全医学科研人员的激励机制，建立贡献与待遇相匹配的激励机制，充分调动科研人员的积极性，助推医药科技进步。鼓励自主创新、促进医药卫生科技的系统协同发展。发展前沿技术，引领医学发展，促使我国从医药科技大国向医药科技强国转变。

 

    加强卫生信息利用与决策支持。以服务居民健康为根本出发点，强调居民是卫生信息化建设的关键受益方，研究、挖掘尽可能便捷、丰富的功能，建立健康医疗大数据管理和应用中心，使卫生信息化建设真正服务于民。

 

    继续加强基层卫生信息系统建设，发挥网底基础支撑作用。公共卫生领域应建立以个体全生命周期为单位的公共卫生信息系统。加强与辖区内医疗机构、基层卫生机构、公共卫生机构信息系统的互联互通，为区域卫生协同、医联体等业务提供基础，加强临床信息的共享和信息分析利用。

 

    执笔人：《中国医改发展报告》编写组组长代涛