德胜社区卫生中心的“胜”与“困”

    韩琤琤很忙。在过去的一整年，她接待了350位来访的“客人”。她所在的德胜社区卫生服务中心成为医疗届争相考察“取经”的对象。

    在国务院办公厅日前印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确指出，深化城市公立医院综合改革要坚持的“三个原则”之一，就是坚持改革联动原则，强化公立医院与基层医疗卫生机构分工协作和上下联动，增强改革的系统性、整体性和协同性，避免形成改革的叠加效应。

    那些络绎不绝到“德胜”的“取经者”要看的就是上述问题的解决之道。但解决问题的过程比想象的要难得多。

缺乏联动的医疗服务体系

    北京市西城区德胜社区卫生服务中心（以下简称德胜卫生中心）位于北二环德胜门附近，韩琤琤是这里的主任。中心向辖区内12万人提供医疗服务，但这并不意味着12万人都愿意接受他们提供的服务。特别是7年前。

    “德胜社区附近分布着很多像北京大学人民医院那样的三甲医院，那时社区居民都去这些大医院看病，很少来社区卫生中心。”韩琤琤回忆。

    多年来，我国医疗服务体系一直强调“急慢分治”，将慢性病防治以及疾病预防和康复等基本医疗服务放在基层医疗机构。但现实与理想相差甚远。

    北京大学中国卫生发展研究中心孟庆跃教授说起农村和城市社区卫生服务机构功能日渐弱化的情况很无奈。他认为基层和上级医疗机构之间存在功能错位，“我们所面临的主要健康问题是慢病，慢病防治需要一个连续的、相互协调的、以基层服务为基础的体系。”

    德胜卫生中心在过去七年所经历的变化，是对孟庆跃这番话的“注解”。德胜社区居民中60岁以上者超过20%，逾40%患有各类慢性病。以前，这些慢性病老人遇病就往大医院跑，甚至开药也是。而今天，他们会先想到的是社区卫生中心。

“医疗共同体”初尝胜果

    5月15日上午，多年深受糖尿病之苦的张丽萍（化名）并没有像往常那样，早早地出门等公交车，去3公里外的一家三级医院排队挂号。她迈着碎步，走进社区里的德胜卫生服务中心，直奔医生高凤娟。

    “我想开点药，这是医院的方子。”张丽萍告诉高凤娟，她以前常往大医院跑，反复换药，但血糖始终下不来。

    高凤娟并没有急着开药。这位社区全科医生开始和张丽萍聊天，聊她的生活习惯和用药方式。接着，她让护士给张丽萍制订了一个三餐菜谱和锻炼计划，然后拨通了北京大学人民医院内分泌科大夫的电话，商讨治疗方案，并给张丽萍预约了北京大学人民医院的专家号。

    张丽萍很惊讶：以前去大医院看病，必须起早摸黑地去医院排队挂号，没想到现在社区医院就能看上专家。更让她惊讶的是，社区医生能做的不仅仅是照方抓药。

    “和大医院的医生相比，社区全科医生有更多的时间去了解、分析病人的生活方式。除了关心疾病本身，我们还会关心病人的职业和生活习惯，从而更准确的评估高危因素。”高凤娟说。

    社区卫生中心为什么能享受到大医院的专家资源呢？

    变化始于2006年北京市西城区提出的一个设想：将同一区域内的三级医院、二级医院和社区医院等医疗资源整合在一起，实现医疗服务的协调持续和联通共享。这在后来被称为“医疗服务共同体”。2008年，作为医改试点单位的德胜卫生中心与北京大学人民医院建立了“共同体”。七年后，这个“共同体”已扩大至北京西城区十多家二三级医院，实现了病人健康档案、检查诊断等信息的互联共享。

    “共同体”使德胜卫生中心的基础医疗资源和大医院的高端医疗资源开始联动，而上下联动是通过高凤娟这样的全科医生来完成的。

    “社区居民与卫生中心的全科医生签订服务协议，相当于有了‘片医’，类似私人医生。”韩琤琤介绍，他们不仅可以享受一对一的诊疗服务，还可以通过全科医生随时预约大医院的专家号，遇到急诊重病时由全科医生及时转诊至大医院，病情稳定后又转回社区卫生中心进行康复治疗。

    这种双向转诊使得医疗服务变得更加有秩序和有效率。看病开药不用再都往大医院跑，即使需要做手术也不用太着急。病人转诊至大医院前，他们的健康档案、诊断信息会先传至就诊医院，给治疗赢得时间。而且，由于实现了检验结果互认，到医院后可以直接做手术，不用重复检查。

    “共同体”使德胜居民“不出社区”便可以享受到西城区所有的优质医疗资源。近几年，德胜卫生中心的门诊量以每年18%的速度增长，年门诊量达到了36万人次。

拿什么保证“转得上去，也转得下来”

    德胜卫生中心通过与“共同体”内部各医院的联动，将更多的“张丽萍”留在了基层。但让韩琤琤感到困惑的是，大医院的看病人数并没有因此而减少，反而在上升。

    “共同体”的构建是出于共同的利益诉求，大医院为社区医院提供技术帮扶和后续服务，社区医院为大医院提供病人资源。但现实中，很多大医院存在挑肥拣瘦（即挑病人）的情况。

    “住院周期长、对检查治疗手段需求少的病人，一些医院不愿接收。而对于那些住院周期短的急重症病人，大医院治疗结束后，很难在康复期内转回社区。”韩琤琤呼吁双向转诊制度尽快出台，“大医院对社区医院转来的人必须接收，而且，在转诊时间上应有明确规定。”

    除了转诊制度，另一个困扰就是家庭医生签约服务缺乏激励政策。在英国等西方国家，只有通过所签约的全科医生的转诊，病人的看病费用才能由政府支付或报销，且全科医生的收入与其签约病人的多少和服务质量挂钩。但国内由于没有类似政策的支持和引导，社区居民签约全科医生的积极性并不是很高。因为不论是否通过所签约的医生，他们在大医院的费用报销情况不会有任何区别。

    韩琤琤建议借鉴英国经验，按全科医生签约人数的多少（即按人头），由医保基金拨付给社区全科医生资金。“这意味着，社区医生服务的病人越多，其收入就越高，可以激励他们把更多的病人留在社区，并提高服务水平以吸引更多的病人签约。”（本报记者 陈海波）