2015年基本实现省内异地就医

    到外地看病住院直接结算，不用来回“跑腿”和“垫支”是许多异地就医者的心愿。人社部、财政部、卫生计生委近日联合发布了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（以下简称《意见》）。《意见》明确，2015年我国将基本实现地市和省（区、市）范围内异地就医住院费用的直接结算，建立完善国家和省级异地就医结算平台，在此基础上，2016年将全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。

    医保异地结算带来了什么？记者就此进行了采访。

明年底90%异地就医可实现省级“漫游”

    目前，在全国范围内，基本医疗保险市级统筹基本实现，大多数省份建立了省内异地就医结算平台并开展了直接结算，一些地区还进行了“点对点”跨省结算的尝试。但异地就医结算手续依然比较复杂，异地医疗服务监管尚不到位。

    此次《意见》出台，意味着到2015年底，我国异地就医住院费用将实现省级“漫游”。据测算，医保地级市内“漫游”可以解决60%左右的异地就医问题，而省级“漫游”则可解决将近90%的异地就医问题。

    人社部医疗保险司负责人表示，参保人员异地就医费用按规定实行直接结算的，应由医疗保险基金支付的部分，原则上先由就医地医疗保险基金垫付，再由参保地经办机构与就医地经办机构按月结算。

    南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来指出，强调“直接结算”是此次出台意见最为突出的亮点之一。

    “过去，在异地就医试点过程中，有些地方名义上实行医保异地结算，但实际仍需要患者先垫付医药费，之后还要回到参保所在地才能报销。该意见对直接结算做出明确规定，患者在就医地就能直接结算，不用返回参保地报销，将极大方便患者就医。”朱铭来进一步解释说，《意见》也有利于完善我国社保制度建设，减少医保管理碎片化。

异地结算是否造成医保基金压力

    此次《意见》同时明确，跨省异地医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和支付限额原则上执行参保地规定的本地就医时的标准，不按照转外就医支付比例执行。

    对此，中国医院协会副秘书长庄一强说，我国医保实行属地管理，由于各省经济发展水平不同，各地现行医保政策也不一样，报销范围和报销比例存在较大差异，收费水平、诊疗项目等也都不同。各省医保基金有限，尤其是经济发展水平差距较大的两地之间，医保筹资水平差异较大，利益难以平衡，因此，医保异地对接阻力也就很大。例如，在较发达地区，医保待遇水平高，外来人口如果全部在当地报销，可能会导致原参保地医保基金难以承受。

    “凡是发生异地医疗费用的一般是相对大的城市，医疗费用总体水平肯定比中小城市高，势必会给当地医保基金造成一定压力。”对此，朱铭来建议应当在国家层面、省级层面设立支付调节基金，对于经济相对落后地区因异地就医基金开支过高所造成医保基金亏空或者赤字的情况给予适当补贴。另外，建议尽快建立药品目录标准，便于医保基金预算制定有标准范围可依。

未来需加强整合 鼓励社会力量参与

    目前，我国基本医疗保险制度由新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险构成，但三项医保制度却存在各省政策不统一、利益难以平衡的问题。

    “医保的城乡分割管理导致在经办管理效率、医疗机构与医保部门结算、人员重复参保等方面都存在弊端，给异地结算带来一定困难。作为基本医疗保障制度的组成部分，保障层次最低、覆盖范围更大的新农合尚不能享受异地结算，而这部分人群异地就医的需求是最为迫切的，未来可提升空间更大，亟待社保部门统筹规划，尽快实现制度并轨。”朱铭来表示。

    除此之外，此次《意见》也明确，未来将鼓励商业保险参与医保管理建设，“鼓励各地探索委托商业保险机构经办等购买服务的方式，提高异地就医结算管理和服务水平”。朱铭来说。

    “过去，商业保险公司在各省市垂直管理体系的天然优势并未得到有效发挥。”朱铭来指出，可以预见，随着异地就医的不断发展，一些就医集中地的管理压力势必越来越大，完全依靠就医地医保经办力量不见得能够完全满足。通过商业保险委托经办的方式能够更好地为患者进行服务。未来还要不断探索让商业机构参与到医保信息化系统建设中来，进一步实现信息流通便利化。（本报记者 邱玥）