叙事医学：医学人文的新形式

    文学关注人类情感，医学治疗人类身体，二者鲜有交集，这几乎成了世人的共识——文学主观、感性、模糊，充满象征和隐喻；医学客观、冷静、准确，唯数据马首是瞻。文学代表的人文和医学代表的科学似乎已成为两个不同的独立王国，沿着各自的轨道发展并渐行渐远。但进入21世纪，随着叙事医学的兴起，文学在医学教育中的作用也愈加凸显。拥有“叙事能力”的医生，意味着能够倾听病人的叙事、想象病人的境遇、理解他们的痛苦、尊重他们的选择，这样的医学，或许能在一定程度上平衡医患关系。

病人和医生都需要的医学形式

    1996年，美国学者在分析了当时的临床医学决策过程、医患关系、卫生法案例判决结果、医学教育和临床研究的现状后宣布，美国已经进入了“以病人为中心的医学时代”。有效的医患沟通被认为是实现以病人为中心的医学的第一要素。病人对疾病的解释往往基于他对疾病的感受，因此，以病人为中心的临床实践要求医生不仅从生理、病理、病因、治疗选择等纯粹生物医学的视角来解释病人的病痛，还要关注病人的叙事。这也催生了病人参与临床决策的做法，以病人为中心的医学使“叙事医学”成为临床工作中重要的一个因素。

    “叙事医学”是美国哥伦比亚大学长老会医院的内科医生、文学学者丽塔·卡伦在2001年提出的新名词，这也意味着文学与医学进入了叙事医学的时代。

    学者们指出，叙事为医生提供了接近病人情感和精神的工具，可使医生了解病人内心的伤痛、绝望、希望、道德上的痛苦等，这些因素既可能是疾病的结果，也可能是疾病的原因；病人的叙事提供了一个全方位了解病人疾病的框架，可为正确的诊断治疗提供一定的信息。基于这些认识，医生和文学学者对叙事的研究呈现井喷式的增长，他们关注的是病人叙事、医生叙事、疾病叙事、叙事伦理、叙事与健康等内容。

    卡伦发现，在行医的过程中，医生需要理解病人复杂的叙事，这些叙事可以是言语、描摹、手势，也可以是沉默和意象，或者是查体结果。这些“叙事”往往是相互矛盾的，有时也是难以表达的。病人很难用确切的语言表述他们的担心、疼痛、痛苦、苦难，或者只是什么不对劲的感觉，病人“讲”的任务和医生“听”的任务同样艰难，因为大部分的医生并不具备她所说的“叙事能力”。

    卡伦认为，当代医学是以牺牲病人和医生的关系为代价的。当代医学所推崇的循证医学要求医生在有限的时间里吸收大量的信息和统计数字以及对这些数字的评价，同时被医疗体制的各种要求缠身，似乎没有时间去思考和理解病人所要面对的痛苦、苦难和死亡，而病人则期望医生能够理解他们所经受的痛苦，见证他们的苦难，并在这个过程中与他们同在。与此同时，医生也希望能够找到一种方法，使他们能够反思自己的实践、认真而坦诚地与其他医生谈论自己对医疗实践的反思和困惑、尽可能准确地理解病人，特别是危重病人所经受的苦难，并感知死亡对人的意义等。

    从这点出发，她认为“叙事医学”将是病人和医生都需要的一种新的医学形式。

医学人文让医生思考人的价值

    第二次世界大战之后，西方医学在基础医学研究领域和临床治疗领域都获得重大突破。生物医学革命的成果也初见端倪：口服避孕药、镇定药、迷幻药已投入使用，心脏起搏器、呼吸机和透析机已进入临床，体外受精和第一例心脏移植手术成功进行，“脑死亡”取代了心脏停搏和自主呼吸消失而成为新的死亡标准。

    人们在为这些新知识和新技术带来的新能力而欢呼的时候，越来越意识到人的价值和尊严正经受着前所未有的挑战，技术理性的发展正在背离人文精神的需求——生物医学的迅猛发展为人类带来了始料未及的伦理问题。针对这些问题，医学界的有识之士意识到自己的实践和医学教育中存在着“价值问题”，只靠他们自己的专业训练来解决这些问题是很困难的，也是不现实的，他们需要人文学者的广阔视野。

    医学人文最早关注的是医学的本质问题和最基本的人类价值问题。此前，医学生接受的教育要求他们在情感上与病人保持距离，因为医学教育者认为情感具有主观性，会干扰医学实践中的“科学”判断。但美国医学人文教育先驱之一多尼·塞尔夫提出了医学教育要同时培养认知能力和情感能力的观点。他指出，认知能力包括逻辑思维能力和批判性思维能力；情感包括对患者、同事以及对自己的同情、敏感性和共情，医生的情感能力使他们能够更好地与他人进行情感上的沟通、更好地提供病人照护，但是现代医学教育中却忽视了情感能力的培养。

    从一开始，美国学者就认为文学是医学人文的重要组成部分，文学与医学从古典时代起就有亲密的关系，通过阅读文学作品，医学生可以意识到慢性病、残疾、死亡、抑郁和苦难不会屈服于技术和科学，这是人类生存状况的问题，需要技术以外的力量和智慧来面对；文学有助于培养想象力，而想象力是作出伦理决策的重要基础（想象自己处在不同的位置会带来不同的视角）；此外，文学为医学生提供宝贵的内省机会，只有省察自己才可以了解自己的能力、局限、对苦难和死亡的态度，这些都是好医生需要的品质。

    而对没有多少生活经历的年轻医学生来说，文学创造了一个可以近距离探索人的价值、人际关系、人的情绪的模拟环境，关于疾病、衰老、死亡的文学作品可以使年轻健康、没有经历过疾病折磨、甚至没有经历过家人死亡的医学生去感受这些经历给人带来的痛苦和恐惧，反思医生在这些人生关键时刻的作用；阅读并分析文学作品中的人物有助于医学生深入病人的内心世界，产生共情。

“叙事医学”或能改善医患关系

    卡伦对叙事医学的定义是从“叙事能力”出发的，而“叙事能力”是“吸收、解释、回应故事和其他人类困境的能力”，这种能力有助于医生在医疗实践中提高对患者的共情能力、职业精神、可信赖程度和对自己的反思，由具有“叙事能力”的医生实践的医学就是“叙事医学”。

    叙事医学的出现满足了多方面的诉求。

    首先，叙事医学以新批评主义和读者反应论为依托，培养细读能力，注重读者对故事的体验、想象，并进行反思性写作，以挖掘故事的情感和思想。卡伦及其追随者认为，读者对文本的细读与医生关注病人叙事的细节类似，医生对病人叙事的解读与读者解读文本的过程相仿，因此，经过这种训练的医生和医学生在面对病人的时候，能够认真地倾听病人的叙事、想象病人的境遇、理解他们的痛苦、并能反思自己的所作所为对病人的影响，这也就是卡伦所谓的“叙事能力”。

    其次，叙事医学在实践中强调医生要倾听病人叙事，并帮助或替病人建立一个关于自己疾病的叙事，这是一个邀请病人参与治疗的过程。在这个过程中，医生可以得到对诊断有益的线索，病人可以理解疾病对自己的意义，这种做法提供了一种重要的医患沟通模式，有效地改进了医患关系，使医生能够在循证医学的大背景下考虑到每个病人的独特性，恰好契合了以病人为中心的医学实践的需求。再者，叙事医学鼓励医生和医学生发出自己的声音，针对成长过程中遇到的各种问题写反思日志已经成为医学生应对压力的一种机制；越来越多的医生选择把自己在医学实践中的反思诉诸笔端并发表，向公众暴露医学的“内幕”和医生作为常人的一面，这些医生叙事客观上起到了平衡医患权力的作用。

    再次，叙事伦理提倡医生面对伦理两难问题的时候倾听病人和家属的声音，尊重他们的选择，以作出最佳的伦理决定。正如卡伦所说，使用叙事医学的方法，医生能够更好地应对医学实践中四个重要的关系：医生与病人、医生与自己、医生与同事、医生与社会。

    当代医学早已认识到生物医学模式的弊端，并在积极求索实现真正转向生物—心理—社会医学模式的有效工具，叙事医学的出现可以说提供了一种全新的医学实践工具。我国当前的医疗状况比上世纪六七十年代美国的状况有过之而无不及，面对医疗体制改革带来的问题，国内医学界也开始反思并寻找解决问题的办法。在“看病难、看病贵”已成为老生常谈的论调和难以解决的社会问题时，如果病人能够遇到以解决病人的问题为己任、在压抑的环境中愿意倾听他们的痛苦，能够给予他们关爱和希望的医务工作者，病人的求医经历也就会因此得到改善。

    （作者为北京大学医学人文研究院教授）