一本病历的三年变化

    三年前，浙江省台州恩泽医疗中心下属三家院区病历的平均合格率一半不到，通过集中整治，严抓病历质量，如今“铁腕式治病历”终于奏效，合格率上升近一倍。

    五月中旬，记者前往台州市一探严抓病历质量的“恩泽经验”。

病历不合格首罚“领导干部”

    病历是记录医疗活动行为的重要资料和载体，其书写质量能真实反映医院的医疗质量和管理水平。2010年3月，经卫生部修订后的《病历书写基本规范》施行。三年来，全国各医院病历书写虽有所改善，但因病历书写缺陷、错误等引起的医疗纠纷仍不时出现，小小病历本上折射的是医院管理和医疗行为的巨大漏洞。

    一纸病历何以成为医院质量管理的老大难问题？

    “视质量为生命”一直是恩泽医疗倡导的核心价值，然而三年前，一本病历竟成了医院质量的“重灾区”。医学用语使用不规范，内容缺陷率高，书写不真实，大大小小的问题在病历本上暴露无遗。

    2010年，卫生部开展“医疗质量万里行”活动，台州医院挑选的优秀病历竟被卫生部评为负面教材在全国巡展，专家点评：“格式上明显不符合《规范》要求，诊断依据显得极不严谨。”

    “尽管我们一直关注病历质量，但基本停留在强调时严一阵，出现问题时抓一阵，不抓不问松一阵的现状。”时任台州医院质量改进部主任、现任医院副院长林仙方说。

    2011年9月，中心开展以病历为主题的质量月，在病历书写评比活动中，由各院区组织自查并上报的成绩十分“漂亮”，谁知对其中一家医院的参赛病历一复查，11份归档病历全部不合格，护理病历合格率也仅73%。

    中心主任陈海啸对此十分震惊，会上他掷地有声：“这暴露出院区自行检查明显存在水分，把关不严，病历质量是底线问题，既然是底线就应坚守，如有违反则需重罚——必须首罚领导干部。”

    果然，当季度中心和各院区所有领导的质量绩效奖被取消，超过一半的科主任和首席医生的奖金被扣罚。

    为什么病历处罚要扣领导和首席医生而不扣当事人？陈海啸说：“抓质量一定是从上往下推，只有罚领导才对全院影响力最大，对职工收入影响最小。”

首抓“回忆录”式病历

    记者走进台州市中心医院肿瘤外科已是下班时间，可科里没有一人下班。副主任医师潘印告诉记者，他们四位医生每月要完成180多台手术，病历只能加班加点赶出来。

    于进说，病历不能及时归档一直是医院的通病，以前医生忙于诊疗，不能及时记录病历，等到要归档时都要病案室去催，于是只能凭记忆和药单写，这些“回忆录”式的病历往往错误百出，安全隐患极大。

    “忙与质量真的无法调和吗？”陈海啸说，“临床上可开可不开的刀能否少开？可做可不做的检查能否少做？可用可不用的药能否少用？三甲医院少开点没技术含量的刀，多花点时间在提高质量上，别让自己成为一个开刀匠，而忘了医学本来的目的。”

    抓病历首先就从“及时性”破题，台州中心医院病案统计室负责人杨俊玲告诉记者，质改科每月不定期检查病历完成及时性，利用夜查房、行政查房等方式及时监控，完善出院病历签名频率，落实病历归档奖惩制度。

    该院院长胡炜说：“原本大家对病历及时归档重要性认识不足，严重影响了病历质量，通过规定归档时限，各相关科室全员参与病历归档及时性大大改观，达标率也大大提高，去年年底时归档达标率在95%以上。”

抓质量关键是抓内涵

    2012年9月的一个晚上，台州医院召开的“乙级病案面对面反馈会”上，各科室主任、首席医生、当事医生、病案专家和质改员将会场挤得满满当当，科主任或申述或检讨，一旁的院领导则点评答疑。

    “这时候病历中的低级错误越来越少，慢慢已进入到这个药该不该用、疗程是否恰当、诊疗方案是否科学合理等医疗质量问题上。”林仙方对记者说，“医院形成了由院领导、质量改进部、兼职质改员、科主任、首席医生组成的队伍，专门抓病历内涵质量。”

    此外，针对监控中病历质量较差的科室，各院区主要领导和质改部主动下临床，进行病历质量讨论点评、指导提高；针对实习医生、三年内住院医生及进修医生等重点人群，组织病历书写培训；执行不合格病历讨论制度，对每季度三个院区间交叉检查后有异议的病历，召集各院区质改员开展面对面讨论分析。

    记者了解到，目前恩泽医疗中心已建立质改员质控档案，形成了一批较稳定的质改员队伍；中心病历合格率从2010年的47.37%提高至2012年的74.43%；运行病历书写及时性得到改善，尤其是台州医院，运行病历书写及时性缺陷率降至1.83%；归档病历及时上交率在99%以上。

    近期，中心启动重点医疗质量事件同行评议制度，由3到5名相关专业的专家，针对死亡、非计划重返手术室、外科术后并发症、非计划再入院等重点医疗质量事件病历进行评议，提高诊疗环节的科学性、准确性和有效性。（本报通讯员 朱海洋 本报记者 叶 辉）